Средства ОМС

Медицинское страхование – что это такое?

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации (РФ) каждый гражданин имеет право на получение в государственных и муниципальных учреждениях бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья:

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Добровольное медицинское страхование (ДМС)- это добровольная страховая программа, которая подразумевает получение высокого сервиса медицинского обслуживания в самостоятельно выбранных медицинских учреждениях при наступлении указанного в договоре страхового случая. Тарифы данного страхования рассчитываются индивидуально и зависят от предполагаемого пакета услуг.

Правила ОМС регулируются законом, а вот для программы ДМС не существует отдельного нормативного документа. Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора. Застрахованный может самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договорённости менять условия.

Основные принципы ОМС:

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

2) устойчивость финансовой системы ОМС, на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности застрахованных лиц

Права застрахованных лиц:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, (либо чаще), в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба здоровью застрахованного, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованных лиц:

1) предъявить полис при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе, высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Расходование средств ОМС на оплату услуг аптек, оказанных в целях реализации программы «Сахарный диабет»

О. Булыгина

Журнал «Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение» № 1/2017

Является ли расходование учреждением здравоохранения средств ОМС на оплату услуг аптек, оказанных в целях реализации программы «Сахарный диабет», нецелевым их использованием? Ответ на этот вопрос – в статье.

Отдельным категориям граждан с определенными заболеваниями в рамках реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения предусматривается предоставление лекарственных средств в амбулаторных условиях в системе государственной социальной помощи.

В 2016 году государственное бюджетное учреждение здравоохранения по договору с аптекой оплатило услуги по хранению лекарственных средств (инсулина, таблетированных сахароснижающих препаратов), полученных в рамках централизованных закупок.

В тарифном соглашении по реализации территориальной программы ОМС на территории субъекта РФ указано, в частности, что размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи» включает расходы на оплату услуг, связанных с обращением медицинской продукции (подстатья 226 «Прочие услуги» КОСГУ).

Признается ли в данной ситуации нецелевым расходованием использование средств ОМС на оплату услуг аптечных организаций по хранению и отпуску лекарств больным при инсулинозависимом сахарном диабете? Ответ приведем с учетом действующего законодательства РФ.

Государственные медицинские учреждения предоставляют медицинскую и лекарственную помощь за счет средств фондов ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. В Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) выделены базовая и территориальная программы ОМС.

Базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством РФ. На 2016 год программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 (далее – госпрограмма).

Финансовое обеспечение госпрограммы составляют средства ОМС и средства соответствующих бюджетов бюджетной системы РФ.

Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Расходы, финансируемые за счет средств ОМС.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС включает в себя расходы, перечисленные в ч. 7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ.

В силу п. 158 Правил № 158н в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации:

1) непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления;

2) необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (услуги).

В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:

  • затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (услуги);
  • затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (услуги);
  • затраты на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской помощи (услуги);
  • иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (услуги).

В силу п. 23 Письма Минздрава РФ от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796 в субъекте РФ используются способы оплаты медицинской помощи, установленные тарифным соглашением, принятым в субъекте РФ в соответствии с госпрограммой и рекомендациями Минздрава и ФОМС.

При этом утвержденные способы оплаты являются едиными для всех медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Следовательно, за счет средств ОМС финансируются затраты, понесенные с целью обеспечения деятельности непосредственно учреждения здравоохранения по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг).

Кроме того, на основании положений разд. V госпрограммы за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ осуществляется:

  • обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории РФ лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности;
  • обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством РФ отпускаются по рецептам врачей бесплатно. При этом, как следует из Перечня № 890, к числу заболеваний, при которых осуществляется бесплатный отпуск лекарств за счет средств бюджета субъектов РФ, относится сахарный диабет.

Обеспечение льготной категории граждан лекарственными препаратами.

Пунктом 5 ч. 1 ст. 29 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что организация охраны здоровья осуществляется, в частности, посредством обеспечения определенных категорий граждан РФ лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ.

В части 2 ст. 80 данного закона предусмотрено: при бесплатном оказании гражданам медицинской помощи в рамках госпрограммы обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Для справки

В перечень жизненно необходимых и важнейших лекарств входят препараты для лечения сахарного диабета (гр. А10) в соответствии с приложением 1 к Распоряжению Правительства РФ № 2724-р (действует с 1 марта 2016 года).

В силу ч. 1 ст. 4.1 Федерального закона № 178-ФЗ к полномочиям РФ в области оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, относятся, в частности, полномочия:

  • по осуществлению закупок (в том числе организации определения поставщиков) лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий, а также специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов;
  • по организации обеспечения населения лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, закупленными по государственным контрактам.

Согласно пп. 3 п. 34 Порядка № 1175н льготные категории граждан имеют право на получение лекарств бесплатно или со скидкой за счет средств бюджетов субъектов РФ в соответствии с перечнями, утвержденными Правительством РФ.

Группы населения и категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, приведены в Перечне № 890. В соответствии с данным документом раздел «Категории заболеваний» содержит заболевание «диабет» и предусматривает за счет средств бюджета субъектов РФ бесплатный отпуск всех лекарственных средств указанным больным.

В силу п. 4 Постановления Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 органам исполнительной власти субъектов РФ поручено, в частности:

  • осуществлять меры по контролю за наличием в аптечных учреждениях, независимо от форм собственности, лекарственных, профилактических и диагностических средств и изделий медицинского назначения, вошедших в обязательный ассортиментный перечень;
  • обеспечить своевременную оплату лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых в установленном порядке населению по рецептам врачей бесплатно или со скидкой (абз. 3 п. 4).

Таким образом, обеспечение больных сахарным диабетом осуществляется в порядке, установленном Федеральным законом № 178-ФЗ. При этом в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 финансирование расходов на оплату лекарственных средств определенным группам населения происходит за счет средств субъекта РФ, а также иных источников, привлекаемых им на эти цели.

Обеспечение лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение социальной помощи, осуществляется на основе государственных контрактов, заключаемых уполномоченными органами государственной власти субъектов РФ с фармацевтическими организациями.

Следовательно, денежные средства на финансирование расходов по бесплатному обеспечению больных сахарным диабетом лекарствами в соответствии с установленным в субъекте РФ порядком могут либо поступать в учреждение в виде целевой субсидии, либо перечисляться региональным Минздравом непосредственно в аптечные организации в виде оплаты услуг по хранению и отпуску лекарственных средств.

Например, в соответствии с п. 3, 4 Постановления Правительства Севастополя от 30.06.2015 № 576-ПП:

  • средства на лекарственное обеспечение предоставляются в пределах бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств, утвержденных в бюджете города Севастополя на данные цели;
  • средства на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан направляются непосредственно на закупку лекарственного обеспечения, а также на обеспечение деятельности по приемке, ответственному хранению, обработке, распределению, комплектованию, транспортировке, контролю качества и передаче лекарственного обеспечения аптечным организациям для отпуска льготным категориям граждан.

* * *

Кратко сформулируем основные выводы.

1. За счет средств ОМС осуществляются расходы учреждения здравоохранения, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (услуги), а также затраты, необходимые для обеспечения деятельности. Поэтому расходы на оплату за счет средств ОМС услуг аптечной организации по хранению и отпуску лекарственных средств (инсулина, таблетированных сахароснижающих препаратов) неправомерно считать затратами, необходимыми для обеспечения деятельности самого учреждения.

2. Полномочия по организации обеспечения населения лекарственными препаратами переданы органам исполнительной власти субъектов РФ. Соответственно, финансирование расходов на оплату услуг аптечных организаций, участвующих в льготном лекарственном обеспечении, относится к компетенции исполнительных органов субъекта РФ.

3. Если гражданин имеет право на получение лекарственных средств за счет регионального бюджета в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890, то необходимые препараты предоставляются ему в рамках государственной социальной помощи.

Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н.

Утвержден Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядок оформления указанных бланков, их учета и хранения, утв. Приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1175н.

О ВЫПЛАТАХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС: СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

О ВЫПЛАТАХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС: СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

О.А. Пономарева,
начальник отдела кадров

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя в том числе расходы на зарплату с начислениями и прочие выплаты (п. 7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном страховании в Российской Федерации»; далее — Закон № 326-ФЗ). Споры о том, какие выплаты возможны за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), нередко доходят до Верховного Суда РФ. Последнее Определение ВС РФ от 13.12.2017 № 306-КГ17-18140 (далее — Определение № 306-КГ17-18140) вынесено не в пользу учреждения, но есть и другие примеры.

Общий принцип

Как правило, оплата за счет средств ОМС расходов будет квалифицирована проверяющими в качестве нецелевого использования указанных средств, если такие выплаты не входят в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы бесплатного оказания населению медпомощи (далее — Территориальная программа).
В соответствии с п. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи:

рассчитаны на основании методики, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС;
включают в себя статьи затрат, установленные Территориальной программой.

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС представлена в Правилах ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее — Правила № 158н). Так, согласно пункту 158 Правил № 158н в расчет тарифов наряду с затратами учреждения, непосредственно связанными с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемыми в процессе ее предоставления, включены затраты, которые являются:

необходимыми для обеспечения деятельности учреждения в целом;
не потребляемыми в непосредственном процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

К таким затратам отнесены в том числе затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи или медицинской услуги (пункты 158.2, 158.3 Правил № 158н).
Далее необходимо анализировать региональные нормативные акты, например, Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории конкретного региона. Чаще всего расчет тарифов в части расходов на заработную плату производят исходя из размеров и условий оплаты труда, которые в свои очередь обычно установлены законодательными актами региона для работников бюджетной сферы здравоохранения.
Несмотря на то что расчет дополнительной заработной платы предусматривает выплаты стимулирующего и компенсационного характера, существуют ограничения. Как правило, региональное Положение об отраслевой системе оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *